Ventilación mecánica
al alcance de la cabecera

Mecánica respiratoria a la cabecera

Ficha de programación inicial del ventilador y ajuste guiado por mecánica en el paciente pasivo. Todo parte de dos maniobras: una pausa inspiratoria y una pausa espiratoria.

Ecuación de movimiento y las dos pausas

Qué mide cada parámetro y para qué sirve

Programación inicial

Paso 1 · estimar el baby lung

Iniciar con VT de 6 mL/kg de peso corporal predicho y PEEP de 5 cmH₂O, y medir Crs en esa condición. El valor obtenido separa dos escenarios que exigen conductas distintas.

Paso 2 · titular PEEP a la máxima Crs

Subir la PEEP en escalones e identificar el nivel más bajo con Crs máxima. Es un punto de partida individualizado, no un destino: en algunos pacientes la mejor compliance aparece con PEEP muy baja por reclutamiento intratidal, y la estrategia de pulmón abierto centrada en maniobras de reclutamiento y maximización de Crs se asoció con mayor mortalidad en el ensayo ART (Cavalcanti 2017).

Mecánica particionada, si hay balón esofágico

La medición directa refleja la región dependiente, vecina al esófago; la derivada de elastancia se aproxima mejor a la región no dependiente, que es la expuesta a sobredistensión. Son complementarias, no intercambiables.

Cuánto pulmón se puede abrir

La PEEP alta abre alvéolos colapsados y expande el baby lung, pero también sobredistiende, aumenta el espacio muerto y compromete la hemodinamia. En la serie de Gattinoni (2006) sólo cerca de la mitad de los pacientes resultaron reclutables, de modo que la decisión exige medir, no suponer.

Cociente reclutamiento-insuflación, paso a paso

1. Buscar presión de apertura. Insuflación a flujo bajo, máximo 10 L/min, con frecuencia baja. Hay presión de apertura si cambia la pendiente de la curva de presión en el tiempo.
2. Elegir los dos niveles. Sin presión de apertura, 15 y 5 cmH₂O. Con presión de apertura, esa presión como nivel bajo y esa presión más 10 como nivel alto, o menos si el paciente no lo tolera.
3. Estabilizar en PEEP alta. VT 6 mL/kg, bajar la frecuencia a 8 por minuto y esperar unos 30 segundos. Registrar el volumen espirado.
4. Bajar a PEEP baja y registrar el primer volumen espirado.
5. Medir Crs en PEEP baja.
6. Calcular el volumen desreclutado. Primer volumen espirado menos VT menos el producto de ΔPEEP por la Crs a PEEP baja.
7. Calcular el cociente. Compliance del pulmón reclutado, es decir volumen desreclutado sobre ΔPEEP, dividida por la Crs a PEEP baja.

Lectura del resultado

Alternativas para estimar reclutabilidad

Algoritmo de siete pasos

Paciente profundamente sedado o relajado en asistido-controlado por volumen. La secuencia tiene sustento fisiológico sólido, pero no ha sido validada en ensayos prospectivos aleatorizados.

La PEEP óptima es la que maximiza el transporte de oxígeno, no la que da el mejor PaO₂ aislado. Los mismos principios aplican al modo controlado por presión, con la condición de medir la meseta en pausa inspiratoria.

De controlado a asistido

La ΔP y la Crs se pueden seguir midiendo con esfuerzo espontáneo: la pausa inspiratoria sobre un ciclo disparado por el paciente entrega la meseta y, con ella, la presión total de distensión, que suma el esfuerzo muscular y la presión del ventilador.

Estimaciones no invasivas desde la oclusión

Decisión según meseta, ΔPL,dyn y Pmus

El esfuerzo excesivo durante la transición se ha ligado a recaída de la falla respiratoria hipoxémica aguda. Este esquema de monitoreo tampoco está validado en estudios prospectivos.

Personalizar más allá de la mecánica

Límites y fuentes

Qué sostiene cada recomendación

Límites de este módulo

Los valores aplican al paciente pasivo salvo la cara 5. Las conversiones desde la oclusión pierden exactitud con resistencia elevada, fugas y circuitos largos. Los subfenotipos cambian dentro de los primeros días de ventilación, de modo que la clasificación inicial no debe congelar la conducta: la mecánica se remide, no se asume.

Fuentes

1. Chiumello D, Coppola S, Leme Silva P, Lais G, Rocco PRM, Piquilloud L. Bedside ventilatory settings guided by respiratory mechanics in acute respiratory distress syndrome. Ann Intensive Care 2025;15:189.
2. Amato MBP, Meade MO, Slutsky AS, et al. Driving pressure and survival in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2015;372:747–755.
3. Chen L, Del Sorbo L, Grieco DL, et al. Potential for lung recruitment estimated by the recruitment-to-inflation ratio in ARDS. Am J Respir Crit Care Med 2020;201:178–187.
4. Costa ELV, Slutsky AS, Brochard LJ, et al. Ventilatory variables and mechanical power in patients with ARDS. Am J Respir Crit Care Med 2021;204:303–311.
5. Goligher EC, Costa ELV, Yarnell CJ, et al. Effect of lowering VT on mortality in ARDS varies with respiratory system elastance. Am J Respir Crit Care Med 2021;203:1378–1385.
6. Zalucky AA, Dianti J, Neyton LPA, et al. Elastance may determine the neuromuscular blockade effect on mortality in ARDS. Am J Respir Crit Care Med 2025;211:966–974.
7. Writing Group for the Alveolar Recruitment for ARDS Trial (ART) Investigators; Cavalcanti AB, Suzumura EA, Laranjeira LN, et al. Effect of lung recruitment and titrated PEEP vs low PEEP on mortality in patients with ARDS. JAMA 2017;318:1335–1345.
8. Papoutsi E, Gkirgkiris K, Tsolaki V, et al. Association between baseline driving pressure and mortality in very old patients with ARDS. Am J Respir Crit Care Med 2024;210:1329–1337.
9. Gattinoni L, Caironi P, Cressoni M, et al. Lung recruitment in patients with the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2006;354:1775–1786.
10. Henderson WR, Chen L, Amato MBP, Brochard LJ. Fifty years of research in ARDS. Respiratory mechanics in acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2017;196:822–833.
11. de Vries HJ, Tuinman PR, Jonkman AH, et al. Performance of noninvasive airway occlusion maneuvers to assess lung stress and diaphragm effort. Anesthesiology 2023;138:274–288.

Ventilación protectora de pulmón y diafragma

Ficha de cabecera para el paciente con esfuerzo espontáneo durante ventilación asistida. Todo lo que sigue se apoya en tres maniobras que se hacen en el ventilador, sin catéter esofágico.

Oclusión al final de la espiración

Oclusión al final de la inspiración

Umbrales de monitoreo

Impulso y esfuerzo

Valores en cmH₂O salvo indicación, y expresados en valor absoluto. El azul marca el rango protector; los extremos se leen por su columna, no por color.

Estrés y distensión pulmonar

Ecografía diafragmática

Jerarquía práctica

ΔPocc supera a P0.1 para estimar esfuerzo y para detectar estrés alto: P0.1 solo describe los primeros 100 ms y se degrada con resistencia elevada, de modo que es un marcador de impulso, no de esfuerzo. El PMI tiene valor predictivo negativo excelente y positivo bajo: sirve para descartar sobreasistencia o subasistencia, no para confirmarlas. La ecografía no permite medición continua, depende del operador y no aporta sobre ΔPocc como medida de esfuerzo.

Algoritmo maestro

Cada 4 a 8 horas, y siempre después de cambiar parámetros. Primero se descarta estrés pulmonar excesivo; solo después se ajusta el esfuerzo.

La protección pulmonar tiene prioridad sobre la protección diafragmática mientras la lesión sea moderada o severa; el eje se invierte a medida que mejora la oxigenación y se acerca el destete.

Prueba de soporte

Un valor aislado de ΔPocc no dice dónde está el paciente en su curva. La relación entre soporte y esfuerzo no es lineal: existe una ventana propia de cada paciente dentro de la cual defiende su volumen corriente objetivo modulando el esfuerzo en sentido inverso al soporte.

Lectura de la respuesta a un cambio de 2 cmH₂O

Causas y conductas

Impulso alto: causas tratables, en orden de rendimiento

Escalamiento en esfuerzo excesivo

1. Causa. Corregir fiebre, dolor, agitación, acidosis e hipoxemia antes de tocar el ventilador.
2. Ventilador. Prueba de soporte en pasos de 2 cmH₂O; prueba de PEEP guiada por compliance dinámica; FiO₂ para SpO₂ ≥ 95 %.
3. Intercambio extracorpóreo. Si hay ECMO, aumentar el barrido: reduce impulso y esfuerzo y ahorra sedación.
4. Sedación. El propofol reduce el esfuerzo preservando la frecuencia. Evitar escalar opioides: bajan la frecuencia, aumentan el VT y activan la musculatura espiratoria.
5. Bloqueo neuromuscular parcial. Dosis bajas tituladas al esfuerzo, con sedación adecuada y vigilancia de disnea. Investigacional.
6. Volver a controlado. Si el riesgo de lesión autoinfligida es alto y nada de lo anterior controla el esfuerzo.

Esfuerzo bajo

1. Retirar asistencia. Bajar PS en pasos de 2 cmH₂O, reducir la frecuencia programada para que emerja el ritmo propio, retirar opioides innecesarios.
2. Si no responde. Descartar debilidad diafragmática y desacople neuromuscular: P0.1 alta con ΔPocc bajo o PMI plano no es esfuerzo excesivo, es acoplamiento pobre. Confirmar con Pes o EAdi.
3. Rehabilitación. Entrenamiento muscular inspiratorio y, dentro de protocolo, neuroestimulación diafragmática.

Límites y evidencia

Qué está validado y qué no

Límites de este módulo

Los rangos son objetivos fisiológicos derivados de consenso, no dianas con desenlace demostrado, y difieren entre las fuentes. El modelo de la ventana de asistencia aplica a presión de soporte y no considera la resistencia de la vía aérea. Dentro de la ventana adecuada se desconoce cuál es el nivel óptimo de esfuerzo para proteger simultáneamente pulmón y diafragma. Los umbrales pierden validez con fugas de circuito, broncoconstricción severa, circuitos largos y actividad muscular espiratoria.

Fuentes

1. van den Berg MJW, Heunks L, Doorduin J. Advances in achieving lung and diaphragm-protective ventilation. Curr Opin Crit Care 2025;31:38–46.
2. Plens GM, Morris IS, Greendyk R, et al. Lung- and diaphragm-protective mechanical ventilation in acute respiratory distress syndrome. Intensive Care Med 2026.
3. Chiumello D, Muscas A, Mancusi S, Fioccola A. The invasive and non-invasive monitoring of inspiratory effort and drive during assisted mechanical ventilation. Ann Intensive Care 2026;16:100003.
4. Dianti J, Fard S, Wong J, et al. Strategies for lung- and diaphragm-protective ventilation in acute hypoxemic respiratory failure: a physiological trial. Crit Care 2022;26:259.
5. Docci M, Foti G, Brochard L, Bellani G. Pressure support, patient effort and tidal volume: a conceptual model for a non linear interaction. Crit Care 2024;28:358.
6. de Vries HJ, Tuinman PR, Jonkman AH, et al. Performance of noninvasive airway occlusion maneuvers to assess lung stress and diaphragm effort. Anesthesiology 2023;138:274–288.
7. Bertoni M, Telias I, Urner M, et al. A novel non-invasive method to detect excessively high respiratory effort and dynamic transpulmonary driving pressure. Crit Care 2019;23:346.
8. Goligher EC, Dres M, Patel BK, et al. Lung- and diaphragm-protective ventilation. Am J Respir Crit Care Med 2020;202:950–961.

Lectura de las curvas del ventilador

Ficha de cabecera para interpretar presión, flujo y volumen en la pantalla. La curva no mide el esfuerzo: lo insinúa. Todo parte de una ecuación y de tres puntos de referencia en el tiempo.

La ecuación del movimiento

Toda interacción cabe aquí: si el lado derecho no cambia y P_mus sube, P_vent tiene que bajar. Leer una curva es despejar cuál de los cuatro términos se movió.

Anatomía de un ciclo en VCV

Qué controla cada modo y qué curva informa

Los tres puntos de referencia

Cada evento del ventilador se compara con el del paciente: Δt = t_vent − t_mus.

Sincronía es Δt = 0 en disparo y ciclado. Siempre hay un retardo obligado: la activación neural precede a la contracción y ésta al flujo; EMG, presión esofágica y flujo no marcan el mismo instante.

Resistencia, elastancia e índice de estrés

La pausa inspiratoria separa las dos cargas

Las tres formas de la rama inspiratoria

Cómo se manifiesta cada cambio según el modo

Atrapamiento, limitación al flujo y secreciones

La rama espiratoria es la mitad de la curva que menos se mira y la que más información entrega. Casi todo lo que ocurre ahí obedece a un solo gradiente: Q = (P_alv − P_aw) / R.

Auto-PEEP

Dos patrones que se confunden con atrapamiento

Patrón espiratorio, mecanismo y conducta

El esfuerzo del paciente dibujado en la curva

Con el lado derecho de la ecuación constante, todo lo que aporta P_mus deja de aportarlo P_vent. El reparto se llama transferencia de trabajo y se lee distinto en cada modo.

En volumen control: la presión se hunde

En presión control: el flujo se desvía de la exponencial

La escala de asistencia

Signos de exceso y de defecto de asistencia

Cómo leer la pantalla a la cabecera

Siete pasos, en este orden

1. Mirar al paciente antes que la pantalla. Músculos accesorios, tiraje, diaforesis, frecuencia, y la mano sobre el abdomen para detectar contracción espiratoria. Buena parte de lo que la curva sugiere sólo se confirma tocando.
2. Identificar el modo y su variable de control. Decide qué curva contiene la señal: presión en VCV, flujo en PCV y PSV. Leer la curva equivocada es la causa más común de error.
3. Recorrer el flujo. ¿Retorna a cero antes del siguiente ciclo? ¿Hay muescas en la rama espiratoria? ¿Oscilaciones? ¿Dos picos inspiratorios sin espiración entre ellos?
4. Recorrer la presión. Pico, meseta, gradiente entre ambos, y la forma de la rama inspiratoria: concavidad hacia arriba es esfuerzo o flujo insuficiente; convexidad terminal es sobredistensión.
5. Congelar y medir. Pausa inspiratoria para Raw, Crs y ΔP. Pausa espiratoria para PEEP_tot. Oclusión al final de la espiración para P0.1 y ΔP_occ cuando hay esfuerzo espontáneo.
6. Decidir contra el objetivo del momento. Seguridad, confort o liberación. La misma curva admite conductas opuestas según cuál sea.
7. Cambiar una sola variable y volver a mirar. Sin reevaluación, un ajuste guiado por curvas es una hipótesis sin verificar.

Del patrón a la conducta

Qué no puede decir la curva

Límites de la interpretación gráfica

Fuentes

1. Correger E, Murias G, Chacon E, et al. Interpretación de las curvas del respirador en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda. Med Intensiva 2012;36:294–306.
2. Mireles-Cabodevila E, Vaporidi K, Blanch L, Chatburn RL. Defining and measuring patient–ventilator interactions: 10 fundamental maxims. Respir Care 2026.
3. Mireles-Cabodevila E, Siuba MT, Chatburn RL. A taxonomy for patient-ventilator interactions and a method to read ventilator waveforms. Respir Care 2022;67:129–148.
4. Grasso S, Terragni P, Mascia L, et al. Airway pressure-time curve profile (stress index) detects tidal recruitment/hyperinflation in experimental acute lung injury. Crit Care Med 2004;32:1018–1027.
5. Blanch L, Bernabé F, Lucangelo U. Measurement of air trapping, intrinsic positive end-expiratory pressure, and dynamic hyperinflation in mechanically ventilated patients. Respir Care 2005;50:110–123.
6. Lucangelo U, Bernabé F, Blanch L. Lung mechanics at the bedside: make it simple. Curr Opin Crit Care 2007;13:64–72.
7. Varón-Vega F, Moreano S, Tuta-Quintero E, et al. Asincronía paciente-ventilador: abordaje clínico práctico. Acta Colomb Cuid Intensivo 2024;24:152–164.
8. Silva DO, de Souza PN, de Araujo Sousa ML, et al. Impact on the ability of healthcare professionals to correctly identify patient-ventilator asynchronies of the simultaneous visualization of estimated muscle pressure curves. Crit Care 2023;27:128.
9. Blanch L, Villagra A, Sales B, et al. Asynchronies during mechanical ventilation are associated with mortality. Intensive Care Med 2015;41:633–641.

Asincronía paciente–ventilador

Falta de coincidencia entre el tiempo neural del paciente y el tiempo del ventilador, o entre la magnitud de la asistencia y la del esfuerzo. Antes de nombrar la asincronía hay que decidir si el paciente tiene el impulso alto o bajo: la conducta es opuesta.

Reconocimiento clínico: primero el drive

Los dos ejes de la interacción

Equivalencia de nomenclatura

Este módulo usa los términos de uso corriente. La columna derecha es la taxonomía propuesta por Mireles-Cabodevila, Vaporidi, Blanch y Chatburn en Respiratory Care (2026), continuación de la de Mireles-Cabodevila, Siuba y Chatburn (2022): clasifica cada evento por el signo del desfase respecto a P_mus y, cuando falta una de las dos señales, por cuál de ellas está ausente.

Asincronías del inicio de la inspiración

Cómo se reconocen

Qué ajustar primero

Cuando el problema es la magnitud

Estas dos no son asincronías de tiempo: el disparo y el ciclado pueden estar perfectamente alineados. Lo que falla es cuánto trabajo hace cada uno.

Subasistencia · asincronía de flujo

Sobreasistencia

Asincronías del final de la inspiración

Cómo se reconocen

Qué ajustar primero

Del hallazgo al ajuste

Secuencia a la cabecera

1. Evaluar la condición clínica. Fiebre, dolor, acidosis, hipoxemia, ansiedad y delirium son causas de asincronía que no se corrigen en el ventilador.
2. Identificar el comportamiento. ¿Agitado o sedado? Ubica al paciente en la rama de alto o bajo drive y descarta la mitad de los diagnósticos.
3. Revisar la intensidad del soporte. Alto o bajo respecto al objetivo del momento, no en abstracto.
4. Observar el patrón respiratorio. Músculos accesorios, polipnea, contracción espiratoria palpable, frecuencia del paciente frente a la del ventilador.
5. Nombrar la asincronía en la curva y verificar con una maniobra: pausa espiratoria para auto-PEEP, oclusión para P0.1 y ΔP_occ.
6. Ajustar el ventilador antes que al paciente. La sedación y el bloqueo neuromuscular son la última opción, no la primera.
7. Reevaluar tras el cambio y contar de nuevo.

Particularidades por modo

Modos que reducen la asincronía

Ninguno está disponible de forma universal y el beneficio sobre desenlaces duros no está demostrado. Son herramientas para el paciente frágil, obstructivo o de ventilación prolongada, no un reemplazo del ajuste juicioso.

Lo que todavía no sabemos

Límites de la evidencia y de la medición

Fuentes

1. Varón-Vega F, Moreano S, Tuta-Quintero E, et al. Asincronía paciente-ventilador: abordaje clínico práctico. Acta Colomb Cuid Intensivo 2024;24:152–164.
2. Mireles-Cabodevila E, Vaporidi K, Blanch L, Chatburn RL. Defining and measuring patient–ventilator interactions: 10 fundamental maxims. Respir Care 2026.
3. Mireles-Cabodevila E, Siuba MT, Chatburn RL. A taxonomy for patient-ventilator interactions and a method to read ventilator waveforms. Respir Care 2022;67:129–148.
4. Correger E, Murias G, Chacon E, et al. Interpretación de las curvas del respirador en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda. Med Intensiva 2012;36:294–306.
5. Blanch L, Villagra A, Sales B, et al. Asynchronies during mechanical ventilation are associated with mortality. Intensive Care Med 2015;41:633–641.
6. Vaporidi K, Babalis D, Chytas A, et al. Clusters of ineffective efforts during mechanical ventilation: impact on outcome. Intensive Care Med 2017;43:184–191.
7. Magrans R, Ferreira F, Sarlabous L, et al. The effect of clusters of double triggering and ineffective efforts in critically ill patients. Crit Care Med 2022;50:e619–e629.
8. de Haro C, López-Aguilar J, Magrans R, et al. Double cycling during mechanical ventilation: frequency, mechanisms, and physiologic implications. Crit Care Med 2018;46:1385–1392.
9. Rodrigues A, Telias I, Damiani LF, et al. Reverse triggering during controlled ventilation: from physiology to clinical management. Am J Respir Crit Care Med 2023;207:533–543.
10. Thille AW, Rodriguez P, Cabello B, et al. Patient-ventilator asynchrony during assisted mechanical ventilation. Intensive Care Med 2006;32:1515–1522.
11. Bosma KJ, Burns KEA, Martin CM, et al. Proportional-assist ventilation for minimizing the duration of mechanical ventilation. N Engl J Med 2025;393:1088–1103.

Decisiones en falla respiratoria hipoxémica

La fase no invasiva

Aquí se decide poco con evidencia firme y mucho con criterio. El objetivo no es evitar la intubación: es evitar la intubación innecesaria sin llegar tarde a la necesaria.

Las tres estrategias

Reevaluación programada

Señales de que la estrategia está fallando

Antes de decir «refractaria»

La mayoría de las hipoxemias que parecen refractarias no lo son. Antes de escalar a prono, rescate o soporte extracorpóreo hay que recorrer una lista corta de causas que se corrigen en minutos y que ninguna terapia avanzada va a resolver.

Definición operativa

La lista de descarte

Las dos intervenciones de la fase intermedia

Prono

Lista de seguridad de la maniobra

1. Antes. Personal suficiente y roles asignados, con una persona dedicada exclusivamente a la vía aérea. Verificar fijación del tubo, permeabilidad y aspiración previa.
2. Accesos y drenajes. Revisar, asegurar y dejar holgura suficiente en todas las líneas antes de girar.
3. Sedación. Profundidad adecuada para la maniobra; anticipar el requerimiento del giro y de los primeros minutos.
4. Protección. Ojos cerrados y lubricados, cabeza alineada y recolocada por turnos, apoyo en puntos de presión, brazos alternados.
5. Después. Confirmar posición del tubo y ventilación bilateral, revisar presiones y distensibilidad, reevaluar hemodinamia y reprogramar alarmas.
6. Durante. Recolocación periódica de la cabeza y los brazos, inspección de la piel, plan escrito de qué hacer ante desaturación aguda o extubación no planeada.

Bloqueo neuromuscular

La discordancia viene de dos ensayos que apuntan en direcciones distintas. ACURASYS (Papazian 2010) mostró beneficio de mortalidad con cisatracurio en infusión continua frente a controles profundamente sedados. ROSE (PETAL Network 2019) no lo reprodujo con objetivos de sedación más ligeros y prono más frecuente en el grupo control, y encontró más debilidad adquirida y más eventos cardiovasculares graves. Ninguna de las tres posturas es un error de lectura: reflejan qué peso le dio cada panel a cada ensayo.

Vasodilatadores, ECMO y qué hacer mientras llega

Vasodilatador inhalado

ECMO venovenosa

Mientras se organiza el traslado

1. Sostener sin empeorar. Mantener la ventilación protectora y resistir la tentación de subir presiones para maquillar la gasometría.
2. Prono, si no se ha hecho. Es la intervención con mejor evidencia disponible en este punto y no excluye la canulación posterior.
3. Optimizar el transporte de oxígeno. Temperatura, hemoglobina, gasto cardíaco y consumo, en vez de insistir sólo en la FiO₂.
4. Documentar la secuencia. El centro receptor necesita saber qué se optimizó, cuándo y con qué resultado; sin eso, la decisión se toma a ciegas.
5. Conversar con la familia. El escalamiento a soporte extracorpóreo es también una decisión sobre objetivos de cuidado.

Cómo leer los umbrales de este módulo

Qué sostiene cada número

Límites de este árbol

Fuentes